전기(정보통신)공사준공실적증명서-(일반)

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전기(정보통신)공사준공실적증명서-(일반)
전기(정보통신)공사 준공실적 증명서-(일반)
(별표2의1. 시공경험평가 가목 관련)
Ⅰ. 일반적인 사항
①공사명

③ 발주기관
(발주자)

② 공사위치

④ 시공자
(대표)
회사명

등록 번호

대표자

영업
소재지

전화 번호

⑤ 계약 및 준공
(총공사기준)
계약일자

준공 금액(관급 제외)

착공일자

도급자 설치 관급금액

준공일자

⑥시공중인 장기계속공사 또는 계속비공사의 인정실적
인수사용일

실적규모

인수사용금액
(관급 제외)

도급자설치
관급금액

⑦ 공사성질
설치【신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( ), 조정( )】공사, 보수공사( ), 교체공사( ) ※해당란에 표
⑧ 실적종류
설계( ), 시공( ), 감리( ), 기타( ) ※해당란에 표
⑨ 공동도급 여부
단독도급( ), 공동도급【공동이행방식( ), 분담이행방식( )】 ※해당란에 표
⑩ 하도급 유무
하도급 있슴( ), 하도급 없슴 () ※해당란에 표
Ⅱ. 전체 시공실적 규모
① 입찰예정공사의 입찰공고서상 인정실적과 일치하는 시공실적 규모
(공고서와 일치하는 실적만 기재)

② 기타 시공실적 규모

Ⅲ. 공동수급 내용
※ 구성원 전원의 날인을 필하고, 각 란별 구분하여 작성 (빈란은 “해당없슴“ 기재)
구분
1.시공자(대표)
2.시공자
3.시공자
①회사명

②대표자
(인)
(인)
(인)
③ 지분율(%)
%%%
④ 준공금액
(관급 제외)

⑤ 도급자설치 관급액

⑥ 공동수급체별
실적 규모

※ 상기의 공동도급을 증명하기 위해 계약서와 공동도급협정서를 첨부하여야 함.