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2008.01.11
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State of __________________
County of _________________
Before the undersigned, an officer duly commissioned by the laws of ____________, on this_____day of _____________, 19____, personally appeared ______________________________ who having been first duly sworn depose and say:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Witness:_______________________________________________
Sworn and subscribed before me this ___day of ___________A.D. 19__
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__________________________
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