산업재해보상보험 (요양신청서)

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산업재해 보상보험(요양신청서)작성 서식입니다.
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

위와 같이 신청합니다.

< 세부 내역 >

1. 산재보험 성립번호

2. 피재근로자 (신청인)

2-1. 직종

2-2. 재해발생일시

3. 재해발생 형태

4. 목격자 등 포함
산업, 재해, 보상, 보험, 산업 재해